Formulario de Farmacovigilancia

Datos del Paciente

Nombres del paciente:*

Apellidos del paciente:*

Correo del paciente:*

Tipo de Documento del paciente: *

Número de documento del paciente: *

Teléfono o Celular del Paciente *

Género del Paciente: *

Edad del Paciente *

Peso (en Kilogramos) del Paciente:*

Descripción del efecto o reacción adversa ocasionada al Paciente: *

Datos del Reportador

Nombres del Reportador:*

Apellidos del Reportador:*

Teléfono o Celular del Reportador: *

Tipo de Reportador: *

Nombre del medicamento*

Dosis Diaria *

Vía de administración: *

Motivo de la Prescripción del medicamento: *

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